EPIDEMIOLOGIA

HISTÓRIA NATURAL DAS DOENÇAS


Sob o ponto de vista do bem público, uma das implicações práticas da epidemiologia é que o estudo das influências externas torna a prevenção possível, mesmo quando a patogênese da doença concernente não é ainda compreendida. História natural da doença é o nome dado ao conjunto de processos interativos compreendendo "as inter-relações do agente, do suscetível e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras forças que criam o estímulo patológico no meio ambiente, ou em qualquer outro lugar, passando pela resposta do homem ao estímulo, até as alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte".
A história natural da doença, portanto tem desenvolvimento em dois períodos seqüenciados: o período epidemiológico e o período patológico. No período epidemiológico, o interesse é dirigido para as relações suscetível-ambiente; No período patológico, interessam as modificações que se passam no organismo vivo. Abrange, portanto, dois domínios interagentes, consecutivos e mutuamente exclusivos, que se completam: o meio ambiente, onde ocorrem as pré-condições, e o meio interno, locus da doença, onde se processaria, de forma progressiva, uma série de modificações bioquímicas, fisiológicas e histológicas, próprias de uma determinada enfermidade. O homem se faz presente em todas estas etapas. É gerador das condições sócio-econômicas favorecedoras das anomalias ecológicas predisponentes a alguns dos agentes diretamente responsáveis por doenças. Ao mesmo tempo, é a principal vítima do contexto de agressão à saúde por ele favorecido.
Ao tratar a história natural de uma doença em particular, como sendo uma descrição de sua evolução, desde os seus primórdios no ambiente biopsicossocial até seu surgimento no suscetível e conseqüente desenvolvimento no doente, deve-se ter um esquema básico, de caráter geral, onde ancorar as descrições específicas. Este esquema geral, arbitrário, é apenas uma aproximação da realidade, sem pretensão de funcionar como uma descrição da mesma. A história natural das doenças, sob este ponto de vista, nada mais é do que um quadro esquemático que dá suporte à descrição das múltiplas e diferentes enfermidades. Sua utilidade maior é apontar os diferentes métodos de prevenção e controle, servindo de base para a compreensão de situações reais e específicas, tornando operacionais as medidas de prevenção.


FASES DA HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA

Usualmente, subdivide-se a história natural da doença em quatro fases, resumidas a seguir:

ð FASE INICIAL (OU DE SUSCETIBILIDADE):
Nesta fase ainda não á doença propriamente dita, no sentido clássico de fase patológica, mas já existem condições que favorecem o seu aparecimento. Contudo, as pessoas não apresentam o mesmo risco de adoecer. Um dos princípios básicos do raciocínio desenvolvido em epidemiologia baseia-se na constatação de que pessoas não nascem iguais e nem vivem iguais. Muitas passam as suas vidas em condições ou possuem características, atributos ou hábitos que facilitam ou dificultam a ocorrência de danos à saúde.
EXEMPLO: Prevenção na fase inicial: O conhecimento dos fatores de riscos ou de proteção permite a adoção de duas importantes estratégias, em prevenção:
1. A eliminação do fator de risco ou alteração de sua intensidade - Exemplo: Cessar de fumar ou reduzir a taxa de colesterol sérico.
2. O uso de determinadas características que funcionam como "marcadores de risco". As pessoas portadoras destas características ou acompanhadas, sistematicamente, visando ao diagnóstico precoce de intercorrências patológicas. São exemplos de marcadores de riscos uma determinada ocupação ou presença de um estado fisiológico especial, como a gestação ou a lactação.


ð FASE PATOLÓGICA PRÉ-CLÍNICA:
Nesta fase, a doença ainda está no estágio de ausência de sintomatologia, embora o organismo já apresente alterações patológicas. Esta etapa vai desde o início do processo patológico até o aparecimento de sintomas ou sinais da doença. O seu curso pode ser subclínico e evoluir para a cura ou progredir para a fase seguinte. A identificação precoce de uma doença, resulta, na maioria das vezes, em maior probabilidade de êxito, quando adotado um tratamento adequado. Esta é a justificativa para os exames seletivos daqueles subgrupos da população nos quais há maior probabilidade de ocorrer a doença. Daí, a conveniência de se conhecer a associação existente entre as características das pessoas e do ambiente, em relação ao aparecimento de doenças - e que se constitui uma das grandes preocupações nas investigações de cunho epidemiológico.
EXEMPLO: Prevenção na fase pré-clínica: O "rastreamento", é a procura por indivíduos suspeitos de estarem enfermos ou em risco de adoecer, no seio da população aparentemente sadia. A realização de um rastreamento permite aplicar, depois, em menor número de indivíduos, ou seja, naqueles que apresentam resposta positiva ao teste inicial, outros exames diagnósticos de maior precisão ou complexidade, que não podem ser usados em toda a população, por dificuldades econômicas ou operacionais. Trata-se de uma estratégia que facilita a tarefa de proporcionar maior cobertura populacional de serviços de saúde, de modo a proteger maior número de pessoas, com menor esforço.

ð FASE CLÍNICA:
Ao manifestar-se clinicamente, a doença já se encontra em estágio adiantado. Há diferentes graus de acometimento do organismo, podendo a manifestação ser apenas leve, de mediana intensidade ou grave, de evolução aguda ou crônica. A percepção do limiar clínico, nível acima do qual a doença é exteriorizada, pode variar segundo a natureza da própria doença, as características do paciente, as condições de observação, a capacidade do observador, a tecnologia empregada e o esmero (cuidado) com que é utilizada. Regra geral, somente uma proporção dos afetados apresenta quadro clínico; apenas uma certa proporção, destes últimos, procura o sistema formal de atendimento, sendo menor ainda o número dos que serão hospitalizados. A assistência prestada, no que concerne a muitas doenças, traduz apenas a "ponta do iceberg", correspondente à demanda espontânea por serviços de saúde. As informações estatísticas produzidas pelos registros de estabelecimento de saúde referem-se à parte visível deste iceberg e, por esta razão, fornecem um perfil de morbidade que nem sempre coincide exatamente com o padrão de doenças incidente na comunidade.
EXEMPLO: Prevenção na fase clínica: Nesta fase, a atuação pode ser exclusivamente curativa, como é o caso da remoção cirúrgica de um cálculo de grande tamanho na pelve renal, ou preventiva de um risco em potencial, como a acidificação da urina por meio de farmacos para prevenir a formação de novos cálculos.
Um outro exemplo é o do infarto agudo do miocárdio. Em uma unidade coronariana utilizam-se vários recursos terapêuticos com o intuito de limiar a área infartada. Concomitantemente, tomam-se medidas para prevenir a ocorrência de novos infartos, por atuação nos fatores de riscos: por exemplo, dieta, abstenção do fumo, controle da pressão arterial e o uso de antiadesivo plaquetário, para evitar a trombose coronariana.

ð FASE DE INCAPACIDADE RESIDUAL:
Se a doença não progrediu até a morte ou não houve cura completa, as alterações anatômicas e funcionais se estabilizam, sob efeito da terapêutica ou do seu próprio curso natural, deixando, por vezes, seqüelas. As medidas de reabilitação de cunho físico, psicológico ou social visam ao desenvolvimento do potencial residual da pessoa afetada, ou seja, da capacidade funcional que lhe restou após a estabilização clínica. Os institutos que fazem a reabilitação de acidentados constituem ilustração de atuação nesta fase.